СПб МАПО Ф.Н.Рябчук, В.А.Александрова,З.И.Пирогова
 
 
 
 
Ф.Н. Рябчук, доцент кафедры педиатрии СПб МАПО
 

1.   Введение

В последние десятилетия проблема дисбиозов стала особенно актуальной в связи с изменениями экологии, структуры питания и массовым применением антибиотиков у детей. В педиатрии превалировала точка зрения о дисбактериозе как о вторичном состоянии и лабораторном синдроме. Сегодня все чаще в науке представляют перспективу в обосновании ведущей роли нарушения микробиоценоза в манифестации и поддержании хронических заболеваний.

 

В современной медицинской литературе появляются четкие обоснования системного и локального влияния микробиоценоза на работу организма, подтвержденные клиническими и лабораторными исследованиями. В связи с этим расширяется спектр заболеваний у детей, в лечении которых коррекция нормофлоры занимает одно из ведущих мест. Поэтому закономерно появление большого числа работ о роли пробиотиков и их применении в комплексном лечении различных заболеваний у детей. В связи с этим встает вопрос о выборе наиболее эффективных пробиотиков в клинической практике педиатра.

2.   Формирование кишечного дисбиоза у детей

Изменения микрофлоры при дисбиозе, как правило, развиваются поэтапно. При воздействии одного или нескольких этиологических факторов на организм ребенка сроки развития дисбиотических нарушений изменяются. Наиболее неблагоприятно для микробиоценоза сочетанное влияние факторов, воздействующих одновременно и на микрофлору кишечника, и на общую иммунологическую реактивность организма. В этом плане наиболее глубокие изменения в микробиоценозе возникают при получении ребенком несбалансированного по возрасту питания и антибактериального лечения, особенно при использовании антибиотиков широкого профиля действия на микрофлору, к тому же, если антибиотики имеют выраженное иммунодеперссивное действие. В таких случаях глубокие изменения микробиоценоза возникают в короткие сроки, в таких ситуациях часто бывает достаточно двухнедельного срока.

В начальной стадии развития дисбиоза снижается функциональная активность представителей нормофлоры, в первую очередь уменьшается антагонистическая их активность и способность к адгезии. При сохранении воздействия этиологических факторов дисбиоза появляются количественные изменения в нормофлоре. Создаются условия для изменения кишечного гомеостаза, наступают изменения в химусе (в сторону повышения рН среды), что способствует бесконкурентному росту условно-патогенной микрофлоры. Нарастает доля газообразующей флоры, и как следствие, возникает метеоризм кишечника. Уменьшение нормофлоры в кишечнике приводит к нарушению процессов пищеварения, снижается усвоение нутриентов, витаминов и микроэлементов. В результате жизнедеятельности условно-патогенной флоры нарастает образование токсинов в кишечнике, нарушаются процессы детоксикации в полости кишечника протективными бактериями, возрастает токсическая нагрузка на печеночные клетки, нарушается ее функция.
 Патологический процесс в кишечнике сопровождается снижением местного иммунитета и общей иммунологической резистентности организма. Возникают суперинфекции у детей и аллергизация организма. Все это в совокупности требует внимания специалиста - педиатра и гастроэнтеролога. Без коррекции всех звеньев патологического процесса, возникающего при дисбиозе, не удается достигнуть положительного результата в лечении дисбиотических нарушений у детей.
 Взаимоотношения между системой органов пищеварения и иммунной системой сложны и многообразны. Органы пищеварения принимают участие в процессах, имеющих непосредственное отношение к формированию неспецифической резистентности и специфического иммунитета. (1, 7) Связь микробиоценоза кишечника с состоянием иммунологической реактивности доказана многими исследованиями и коррекция дисбиотических нарушений пробиотическими препаратами рассчитана на нормализацию не только местного, но и общего иммунологического статуса. (3)

3.   Сухие пробиотики

Длительное время в клинической практике неонатологи, педиатры и гастроэнтерологи использовали лиофильно высушенные массы бактерий - сухие пробиотики, выпускаемые в виде инкапсулированных форм или в порошках. Инкапсулированные формы проходят кислотный барьер без снижения титра бактерий. При прохождении незащищенных форм погибает до 90% микроорганизмов. Попав в толстый кишечник, бактерии начинают выходить из анабиоза и переходить в активное состояние. Это занимает 8-10 часов для бифидобактерий и 5 часов для лактобактерий. Все это время микроорганизмы не способны к колонизации кишечника и конкуренции с патогенной флорой.
 При сочетании с синдромом диареи такие пробиотики эвакуируются с частыми испражнениями раньше, чем могут развернуть свое положительное действие в полости кишечника. Обретя активность, микроорганизмы способны к адгезии к стенке слизистой кишечника. Однако у бактерий, подвергшихся лиофилизации, снижена антагонистическая активность. Микробиологи считают, что только третья генерация микроорганизмов, попавших в кишечник в составе пробиотика, способна развивать полноценную антагонистическую активность по отношению к патогенной флоре кишечника. Следует отметить также, что бактерии в составе сухого пробиотика содержат малое количество полезных метаболитов – летучих жирных кислот, ферментов, формирующих нормальный кишечный гомеостаз. Поэтому сухие пробиотики слабо оказывают влияние на кишечную среду, а это в свою очередь, негативно отражается на их способности к размножению и адекватной колонизации слизистой оболочки кишечника. До начала оказания позитивного эффекта от начала приема сухих пробиотиков проходит продолжительный срок, поэтому прием лиофилизированных препаратов оказывает весьма отсроченный эффект. К тому же исходные титры в сухих пробиотиках явно недостаточны для эффективного воздействия на микрофлору, в связи с этим не удается создать необходимую поверхностную концентрацию симбиотных микроорганизмов. (2)  
Вследствие низкой биологической активности сухие пробиотики не оказывают выраженного детоксикационного эффекта. Лиофилизованные формы пробиотиков бедны факторами роста и витаминами – продуктами синтеза бактерий. Все перечисленное в совокупности и определяет необходимость искать другие формы препаратов. Поэтому в последние годы все чаще предлагаются и используются жидкие концентраты пробиотиков. Из этой группы пробиотиков в последние 3 года в клинической практике применялись Бифидум №791БАГ и Трилакт.
 Проведенное сравнительное изучение жидких концентратов пробиотиков и сухих бактериновых средств у детей с острыми кишечными инфекциями (48 больных) и хроническими дуоденитами с сопутствующим синдромом бактериоза (47 пациентов) выявило лучшую переносимость жидких концентратов пробиотиков по сравнению с сухими препаратами. Лечебный эффект при использовании жидких пробиотиков устойчивый, с феноменом последействия. Динамические микробиологические исследования показали способность в короткие сроки нормализовать титры основных компонентов биоценоза, более отчетливый эффект прослеживался в конкурентном подавлении условно-патогенной флоры кишечника. (4)
 
4.   Особенности жидких пробиотиков
 
Дисбиоз – это не только недостаток полезных бактерий, но и нарушение состояния кишечной среды. Бактерии-симбионты вырабатывают вещества, от которых зависит нормальное функционирование кишечника и протекание метаболических процессов. Жидкие пробиотики содержат активные бактерии, их деятельность начинается сразу после того, как они оказываются в кишечнике. Они обладают выраженной антагонистической активностью и способностью к адгезии к слизистой оболочке кишечника. Временной разрыв между приемом пробиотика и началом его действия минимален. Кроме того метаболиты бактерий содержат важные факторы роста для собственной флоры, продуцируют витамины и короткоцепочечные жирные кислоты. Летучие жирные кислоты образуются из олиго-, ди- и полисахаридов  в результате воздействия на них микробных ферментов (анаэробное брожение). Летучие жирные кислоты (ЛЖК) определяют снижение рН кишечного содержимого. Кислая среда в кишечнике необходима для нормальной деятельности пищеварительных ферментов, для всасывания витаминов и микронутриентов. К тому же, кислая среда препятствует размножению и росту в кишечнике патогенных бактерий. ЛЖК восполняют энергетические потребности колоноцитов. Они всасываются в слизистую оболочку, а затем утилизируются митохондриями эпителиоцитов. ЛЖК – регуляторы процессов дифференцировки и пролиферации клеток слизистой кишечника, с чем и связаны их антиканцерогенные эффекты. Образование ЛЖК необходимо для поддержания водно-электролитного баланса в организме, так как они принимают участие в процессах всасывания воды, натрия, хлора, кальция и магния. ЛЖК принимают участие в регуляции кишечной моторики. (7)
 Жидкие пробиотики Бифидум №791БАГ и Трилакт содержат не только живые активные бактерии, но и продукты их жизнедеятельности, в том числе летучие жирные кислоты и витамины. Поэтому при их приеме происходит нормализация кишечной среды, создаются оптимальные условия для жизнедеятельности и восстановления собственной нормофлоры. Таким образом, жидкие пробиотики обеспечивают в кишечнике временный искусственный микробиоценоз, позволяющий возродиться собственной микрофлоре.  

 

5.   Жидкий концентрат бифидобактерий «Бифидум №791БАГ»

 

Среди различных видов бифидобактерий у детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Бифидобактерии являются также представителями вагинальной микрофлоры, они обнаруживаются в количестве 106КОЕ/г вагинального содержимого.
 В состав жидкого пробиотика «Бифидум 791БАГ» входит уникальный симбиотический комплекс антагонистически активных видов бифидобактерий. В него вошли три штамма бифидобактерий – B.bifidum №791БАГ, B.bifidum 8-3 и B.longum.  В составе симбиотического комплекса имеются биологически активные вещества и метаболиты бифидобактерий (лактат, бактериостатики, ферменты, фолиевая и никотиновая кислота, витамины группы B). В препарат добавлен автолизат пекарских дрожжей, содержащий витамины В1, В2, В6, РР, а также изолят соевого белка СУПРО-760, в составе которого незаменимые аминокислоты (изолейцин, валин, лейцин, аргинин) и гидролизат молочного белка с широким спектром свободных аминокислот.
 Штамм B.bifidum №791БАГ обладает выраженной кислотоустойчивостью, этот штамм может находиться в средах со значением рН 4, он также устойчив к действию протеолитических ферментов. Штамм B.bifidum 791БАГ обладает выраженной способностью к колонизации кишечника. Он характеризуется высокой антагонистической активностью, в частности, его активность проявляется по отношению к шигеллам Зоне, Флекснера, энтеропатогенным кишечным палочкам, стафилококкам и др. Данный штамм физиологичен, его можно применять для коррекции нормофлоры кишечника младенцев с первых дней жизни. Бифидобактерии этого штамма – нестрогие анаэробы, поэтому при контакте препарата с кислородом не происходит снижения титра бифидобактерий.
 Препарат «Бифидум №791БАГ» использовался в гастроэнтерологической и инфекционной клинике у 60 детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет, из них у 36 детей была диагностирована патология гастродуоденальной и билиарной зоны (хронические гастродуодениты с сопутствующей дискинезией желчевыводящих путей) и у 24 детей с острой ротавирусной инфекцией.
 Структурообразующее влияние на собственную микрофлору «Бифидум 791БАГ» помогает восстанавливать микрофлору в кишечнике, при его приеме увеличивалось число как бифидобактерий, так и лактобактерий, именно бифидобактерии в микробной иерархии играют основополагающую роль при формировании структуры собственной микрофлоры. В процессе применения препарата четко прослеживалось восстановление процессов пищеварения в кишечнике, в сочетании с антагонистическим эффектом в отношении условно-патогенной флоры. Менее отчетливыми у детей становились клинические проявления гиповитаминоза. О выраженном иммуномодулирующем эффекте свидетельствовала положительная динамика оценки показателей общей иммунологической реактивности: коэффициента фагоцитарной защиты (КФЗ), иммунного лимфомоноцитарного потенциала (ИЛМП). О детоксицирующем действии Бифидум 791БАГ судили по динамике оценки величины лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). У больных оценивали клинический статус, результаты УЗИ брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), гастроимпедансометрию (ГИМ), анализ кала на дисбактериоз.
 Наиболее частым побочным эффектом антихеликобактерной терапии является формирование дисбиотических изменений толстой кишки. (6, 7) Эрадикационная терапия хеликобактериоза проводится антибиотиками, которые назначаются в наивысших терапевтических дозах. При этом формирование дисбиоза может быть обусловлено как повреждением основных компонентов биоценоза антибиотиками, так и нарастанием иммунологических сдвигов вследствие иммунодепрессивного действия тройной терапии. Снизить частоту побочных эффектов, а также улучшить переносимость антихеликобактерной терапии позволяет включение в схему терапии пробиотиков.(3) Пробиотический препарат, применяемый в таких схемах, должен отвечать целому ряду требований. Штаммы, входящие в состав препарата, должны обладать выраженной способностью адгезии к слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, устойчивостью к бактерицидному действию желудочного сока и желчи.(1) Препаратами выбора могут быть жидкие концентраты пробиотиков.
 У больных ХГД с Нр (+) ассоциированной инфекцией до назначения им лечения отмечалось нарушение интестинальных функций (тошнота, отрыжка, рецидивирующие боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, снижение аппетита). Со стороны центральной нервной системы были выражены признаки астенизации: раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головные боли, снижение работоспособности в школе. При ФГДС у 16 детей был выявлен эрозивный тип ХГД, у 20 – модулярный вариант. Кислотообразующая функция по данным гастроимпедансометрии у всех пациентов была повышенной.  
Больные ХГД получали стол 1В, эрадикационные антихеликобактерные средства (Гастрозол, Клацид или Фрумилид, амоксициллин) в сочетании с пробиотиком Бифидум 791БАГ. Препарат назначали в дозе 10 мл в сутки в 2 приема в течение 14 дней.
 На фоне проведения эрадикационной тройной терапии под защитой биоценоза пробиотиком Бифидум 791БАГ отмечалось клиническое улучшение к 5-7 дню лечения, уменьшались или совсем проходили симптомы желудочной диспепсии, улучшался аппетит, к 8-10 дню терапии исчезали абдоминальные боли. У всех детей к концу декады лечения отмечалось затухание признаков астенизации ЦНС.
 После тройной терапии в микробиологическом анализе кала было выявлено снижение содержания основных компонентов биоценоза (у 88% больных) и пролиферация условно-патогенной флоры (стафилококков – у 65% пациентов, клебсиелл – у 33%, протея – у 25%). Это обусловило развитие синдрома эндогенной интоксикации, что подтверждалось повышением ЛИИ (0,97±0,01 при норме 0,42±0,01; р<0,0001). Это послужило основанием к пролонгированию приема пробиотика.
 Лейкоцитарный индекс интоксикации в динамике приблизился к норме и составил в среднем 0,55±0,08. Следовательно, на фоне проведения пробиотической терапии постепенно угасали проявления синдрома эндогенной интоксикации.
 Показатели общей иммунологической реактивности – КФЗ и ИЛМП оценивались у пациентов в динамике до и после 2-недельного приема пробиотика Бифидум 791БАГ. Коэффициент фагоцитарной защиты у детей с ХГД с Нр (+) ассоциацией исходно оказался резко сниженным и составил 0,630±0,05 (при норме 0,946±0,03). После окончания курса лечения пробиотиком Бифидум 791БАГ КФЗ составил 0,805±0,03 (р<0,01). Следовательно, пациенты с ХГД с Нр (+) ассоциацией нуждаются в активации фагоцитарной защиты желудочно-кишечного тракта.
 Значения показателя иммунного лимфомоноцитарного потенциала у обследованных детей также были более низкими по сравнению с контролем и составили в среднем 0,710±0,02 (при норме 0,827±0,04), р<0,01. В динамике ИЛМП по окончании приема пробиотика Бифидум 791БАГ возрастал в среднем до 0,795±0,03 и уже достоверно не отличался от величин показателя, свойственных здоровым детям (р>0,05).
 Поэтому закономерно считать патогенетически обоснованным применение иммуноориентированной терапии у детей с бактериальной инвазией желудка и сопутствующим синдромом дисбактериоза. Современный пробиотический комплекс Бифидум 791БАГ эффективно противодействует проявлениям синдрома эндогенной интоксикации при дисбиотических нарушениях в кишечнике после антибиотикотерапии и оказывает активизирующее воздействие на интегральные показатели общей иммунологической реактивности у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
 Наиболее эффективная пробиотическая коррекция должна обеспечиваться пациентам раннего возраста, которые подвержены частым вирусным поражениям кишечника. Обследовано 39 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 5 лет с ротавирусной энтеропатией. В комплекс обследования у них включалась оценка клинического статуса, исследование испражнений ИФА на ротавирусный антиген, анализ кала на дисбактериоз, показатели общей иммунологический реактивности – ЛИИ, КФЗ, ИЛМП. Клеточный иммунитет исследовался методом розетокообразования, гуморальный иммунитет – по Манчини.
 Диагноз ротавирусной диареи у всех детей был подтвержден методом иммуноферментного анализа испражнений, собранные в первые трое суток заболевания. Клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта были представлены рвотой, болями в животе, жидким стулом и повышением температуры тела. Рвота отмечалась у 80% больных, боли в животе носили ноющий характер, иногда острый схавткообразный, с локализацией вокруг пупка. Диарея присутствовала у большинства больных, стул был водянистый, с примесью прозрачной слизи, с частотой от 4 до 10 раз в сутки. Повышение температуры тела выше 37,50С отмечалось у 85% пациентов. У 15% детей заболевание протекало при нормальной температуре. Синдром интоксикации чаще был представлен жалобами на слабость, плохой сон, отказ от еды и питья. Проявления дегидратации у детей были умеренными или средней тяжести.  
Исходно у больных с ротавирусной диареей отмечались более выраженные сдвиги в сторону наибольшего неблагополучия показателей микробиоценоза. У них чаще выявлялся дефицит бифидо- и лактофлоры, в 3,5 раза чаще выявлялись гемолитические кишечные палочки (по сравнению с пациентами, имеющими обострение ХГД) и в 5,5 раз чаще обнаруживались щелочеобразующие формы бактерий (Acinetobacter). У всех наблюдаемых детей с ротавирусной энтеропатией в микробиоценозе отмечались многокомпонентные микробные ассоциации.
 Больные с ротавирусной диареей получали пероральную регидратацию раствором Регидрона, дозированное питание адаптированными смесями (Nutrilon, NAN2, 3) с последующим введением овощного пюре, каши и мясных блюд (по возрасту). Лекарственная терапия у них ограничивалась сорбентами (смекта), ферментами (креон) и пробиотиком. Препаратами выбора были жидкие концентраты пробиотиков. Для детей до 3 лет назначался комплекс Бифидум 791БАГ. Больным старше 3 лет (13 больных) при выраженном снижении основных компонентов биоценоза (бифидо- и лактобакетрий), развитии признаков интоксикации назначали комплексный пробиотик Экофлор. Экофлор назначали по 5 г 2 раза в день за 10 минут до еды, в течение 10 дней.  

 

6.   Экофлор 

 

Экофлор – иммобилизованный пробиотик четвертого поколения. Микробиологической основой Экофлора является консорциум, состоящий из эффективных штаммов бифидо- и лактобактерий. В консорциум входят 3 штамма бифидобактерий: Bifidobacterium bifidum 791/БАГ, Bifidobacterium bifidum 8-3 и Bifidum longum ДВА-13, а также 3 штамма лактобактерий: Lactobacillus casei Сб, Lactobacillus plantarum П-75 и Lactobacillus acidophilus К3Ш24. В препарате Экофлор 6 штаммов бифидо- и лактобактерий иммобилизованы на сорбенте СУМС-1. Углерод-минеральный энтеросорбент СУМС-1 обладает высокой адсорбционной способностью в отношении эндо- и экзотоксинов различного происхождения, микробных клеток, не нарушая при этом водно-электролитный баланс в кишечнике. СУМС-1 не растворяется в воде, биологических средах, не метаболизируется и выводится из организма в течение 24-28 часов. СУМС-1 обладает высокой биосовместимостью со средами организма, обеспечивает избирательное извлечение (адсорбцию) токсинов и сохраняет в организме жизненно важные вещества (ферменты, гормоны, транспортные белки), а также сероводород, необходимый для перистальтики кишечника. Сорбент способствует сохранению микроорганизмов в кислой среде за счет обратимого связывания с поверхностными белками бактерий. Поэтому бактерии в полном объеме достигают толстой кишки, где они десорбируются и проявляют максимальную активность.
 Десорбированные с носителя микроорганизмы в составе Экофлора эффективно взаимодействуют с пристеночным слоем слизистой кишки, колонизируют слизистую кишечника и существенно повышают антагонистическую активность бифидо- и лактобактерий, при этом снижается эндогенная и экзогенная интоксикация организма. Таким образом, сорбент СУМС-1, входящий в состав Экофлора, выполняет еще и детоксикационную функцию. СУМС-1 наиболее эффективен при кишечных инфекциях и нарушении обмена веществ. (2)

В результате применения современных пробиотиков и на фоне соблюдения диеты у всех детей наблюдалась положительная клиническая динамика. Симптомы интоксикации у больных исчезли ко 2-4 дню лечения, температура тела нормализовалась к 3-4 дню лечения у 88,6% пациентов. Аппетит улучшался на 2 день приема препаратов, урежение стула наблюдалось к 3 дню лечения, полная нормализация стула у всех наблюдаемых детей была к 5 дню терапии, в то время как у детей, не получавших жидкие пробиотики, все клинические симптомы, в том числе и оформление стула наступало на 3 дня позже. В более поздние сроки у них исчезали явления дегидратации, в связи с чем им пролонгировалась парентеральная регидратация. При лечении Экофлором быстрее исчезали симптомы интоксикации, за счет чего улучшался аппетит, исчезал серый колорит кожи и периорбитальные тени.

При анализе периферической крови у больных с ротавирусной диареей обнаруживался отчетливый лимфоцитоз, что несомненно обусловлено воздействием вирусных антигенов на лимфоидный аппарат организма. Лейкоцитарный индекс интоксикации у детей с ротавирусной энтеропатией оказался ниже средневозрастной нормы. При оценке индивидуальных показателей ЛИИ у пациентов выявлены существенные особенности, что было обусловлено, в первую очередь, сроками их обследования. ЛИИ анализировали в период ранней реконвалесценции, когда наступало стихание клинических проявлений болезни при нормализации температуры тела, исчезновении абдоминальных болей и диареи. У 23 из 39 детей (66%) ЛИИ был ниже возрастной нормы, что отражало фазу положительной анергии к совершенно определенному антигену. Это свидетельствует, что организм защищен сейчас только от специфических антигенов, однако он остается уязвимым в отношении других патогенов, то есть низкий индекс интоксикации отнюдь не указывает на полное благополучие организма.

Коэффициент фагоцитарной защиты у больных с ротавирусной энтеропатией был достоверно сниженным по сравнению со средневозрастными значениями величин, свойственных здоровым детям (р<0,02). Недостаточностью защиты клеточно-фагоцитарного звена имеет важную роль в патогенезе вирусных энтеропатий, что должно учитываться при лечении этих заболеваний. ИЛМП у детей с ротавирусной энтеропатией имел тенденцию к повышению (p>0,05), что еще раз подтверждает лимфотропность вирусных антигенов.

При оценке Т-клеточного иммунитета у детей с ротавирусной диареей обнаружились следующие особенности. Среднее содержание СД3  у них оказалось достоверно повышенным по сравнению с контролем (р<0,05). Среднее содержание СД4 у детей с ротавирусной энтеропатией достоверно не отличалось от показателей здоровых детей. Среднее относительное содержание СД8 у пациентов с ротавирусной диареей достоверно превышало значения в контроле (р<0,02). Направление изменений иммунологических показателей у детей с ротавирусной энтеропатией характеризуется повышением содержания СД3 и уровня супрессоров/цитотоксических клеток – лимфоцитов с маркеров СД8, и оно взаимосвязано с активностью инфекционного (вирусного) процесса. Недостоверное повышение индекса регуляции СД4/СД8 у пациентов свидетельствует о том, что нарушение иммунологического клеточного ответа организма носит регуляторный характер.

Средний уровень СД20 у детей с ротавирусной энтеропатией оказался достоверно ниже возрастных нормативов (р<0,001), что обусловлено еще не полностью развернутым иммунным ответом организма в период ранней реконвалесценции. Среднее содержание СД25 у пациентов оказалось достоверно выше возрастной нормы (р<0,02). Увеличение содержания СД25 клеток с рецептором к интерлейкину-2, продукты Т-хелперов, объясняется их избыточным образованием при вирусной инфекции.

Исследование содержания иммуноглобулинов у больных с ротавирусным поражением желудочно-кишечного тракта показало их низкий уровень в сыворотке крови. Средний уровень иммуноглобулинов G у пациентов был достоверно ниже возрастной нормы (р<0,05), что свидетельствует о недостаточности синтеза антитоксических антител в период ранней реконвалесценции при инфицировании ротавирусом. Среднее содержание иммуноглобулинов М и А также имело тенденцию к снижению (р>0,05). Полученные результаты свидетельствовали о выраженных иммунофагоцитарных и дисбиотических нарушениях у пациентов с инфекционной (вирусной) энтеропатией. Поэтому в программу лечения наблюдаемых больных включали пробиотические средства, которые не только обеспечивают коррекцию нарушенного микробиоценоза, но и эффективно воздействуют на иммунологическую реактивность организма. (1, 5)

После проведенного курса пробиотической терапии у больных с постротавирусной энтеропатией исследовался посев кала на условно-патогенную флору. Только у 5 детей (из 24) был отмечен дефицит роста полноценной кишечной палочки (титр 105), у 2 детей был рост золотистого стафилококка (титр 103) и у 1 пациента был высев цитробактера (титр 105). В то время как у детей, не получавших данные пробиотики, прослеживалось более значительное обсеменение их испражнений условно-патогенной флорой.

В связи с неполной нормализацией микробиоценоза у наблюдаемых детей его коррекция пробиотическими препаратами после их выписки из стационара была продолжена в амбулаторных условиях.
 Таким образом, лечебные воздействия у больных как с острыми, так и хроническими заболеваниями органов пищеварения должны быть направлены не только на купирование этиопатогенетических механизмов, но и включать в комплекс лечения жидкие пробиотики, способствующие восстановлению нарушенного микробиоценоза и активации общей иммунологической реактивности детей.  

 

7.   Трилакт

Убедительный эффект при использовании жидкого концентрата пробиотика Трилакт получен у больных дошкольного возраста с ранними формами хеликобактерной инвазии желудка. Трилакт – три штамма лактобактерий. В процессе нормального метаболизма лактобактерии способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим и другие вещества с антагонистической активностью. Они способны подавлять рост патогенных микроорганизмов и вытеснять их из кишечника, обеспечивая колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта. Лактобактерии обладают высокой иммуногенностью, они способны активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию IgE в случае развития каскада воспалительных реакций. Иммуностимулирующее действие лактобактерий связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот – известных поликлональных индукторов и иммуномодуляторов.

В состав Трилакта входят три антагонистически активных штамма лактобактерий, относящихся к видам L.acidophilus, L.plantarum, L.casei. Титр лактобактерий в препарате превышает 109КОЕ/мл. Трилакт одержит витамин С и продукты жизнедеятельности бактерий. Каждый из 3 штаммов лактобактерий имеет свои достоинства. L.acidophilus применяют как стимулятор роста лакто- и бифидофлоры в кишечнике, они способны стимулировать различные звенья иммунной системы, в частности при приеме L.acidpphilus более чем в 4 раза увеличивается синтез S-IgA. Ацидофильные бактерии обладают выраженным противовирусным действием, благодаря продукции высокоактивной перекиси водорода.

L.plantarum обладают уникальной способностью расщеплять аминокислоту аргинин с образованием окиси азота, которая оказывает бактериостатическое действие в отношении патогенных штаммов кишечной палочки, сальмонелл, хеликобактеров, кишечных паразитов. L.plantarum принимают участие в детоксикации организма, предотвращают всасывание эндотоксина в кровь, стимулируют синтез муцина в кишечнике. Штамм L.casei обладает выраженной антагонистической активностью против клостридий, они обладают также иммуномодулирующим эффектом. Доказана эффективность данного штамма при лечении аллергических заболеваний и кишечных инфекций.
 Под наблюдением находилось 27 детей в возрасте 6-8 лет с синдромом функционального расстройства желудка или гастрита. Для верификации диагноза у них использовалась оценка клинико-анамнестических данных, УЗИ органов брюшной полости, гастроимпедансометрия, фиброгастродуоденоскопия с проведением биопсии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Для идентификации Нр применялся быстрый уреазный тест (Helpil-test) и гистологическое исследование биоптата СОЖ. При лабораторном обследовании определяли показатели клинического минимума, биохимические тесты (протеинограмма, общий билирубин, холестерин, сахар, щелочная фосфатаза) и анализ кала на дисбактериоз.
 Длительность анамнеза болезни наблюдаемых детей колебалась от полугода до 2 лет. При первоначальном клиническом обследовании детей был установлен диагноз функционального расстройства желудка (моторный тип) (25 детей) и у 2 пациентов – картина хронического гастрита. При эндоскопическом исследовании у всех детей картина СОЖ была неизмененной, однако уреазный тест был положительным у всех пациентов (на ++ - у 20 детей и на +++ - у 7 больных). При гистологическом изучении биоптата СОЖ у всех детей обнаруживались морфологические признаки гастрита, активность гастрита была значительно выражена у 82,9% детей и слабо выражена у 17,1% больных. После морфологического анализа биоптата СОЖ всем пациентам был установлен диагноз хронического гастрита с Нр колонизацией. В микробиологических анализах кала у всех детей обнаруживались дисбиотические нарушения 2 степени тяжести с ассоциативным ростом УПФ в кишечнике.
С учетом дошкольного возраста пациентов и возможных побочных эффектов тройной терапии при эрадикации Нр, было решено от нее воздержаться и начать санационную терапию с использованием жидких концентратов пробиотиков, с применением из них тех форм, которые обладают отчетливой антагонитсической активностью против большинства кишечных бактерий. У 20 наблюдаемых детей назначался Трилакт по 10 мл 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 20 дней и 7 детям назначался пробиотик Витафлор-йогурт, курс 30 дней. После отмены Трилакта и Витафлора последовательно переходили на 10-дневный прием кислотоустойчивой формы пробиотика Бифидум 791БАГ, обладающего стимулирующим действием на иммунологическую резистентность детей.
 Динамика диагностического процесса прослежена у 23 пациентов (за остальными детьми наблюдения продолжаются). У 18 из 23 (78,2%) уреазный тест стал негативным, у 5 детей (21,8%) уреазный тест сомнительный. У наблюдаемых детей показатели микробиологических анализов кала в динамике значительно улучшились, отмечено нарастание титра основных компонентов биоценоза и уменьшение высева штаммов из группы условно-патогенных микробов, улучшались также качества кишечной палочки.
 Результаты проведенной работы показали, что жидкие концентраты пробиотиков оказывают положительный эрадикационный эффект у больных с Нр колонизацией желудка при полном отсутствии побочных эффектов при их использовании. Следует отметить также важный факт недостоверности эндоскопической диагностики патологии желудка у детей дошкольного возраста. Для точной верификации диагноза им необходимо проводить уреазный тест и морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка.  

 

8.   Заключение

    Полученные результаты исследований свидетельствуют о выраженных иммунных и дисбиотических нарушениях у пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта при бактериальном обсеменении слизистой оболочки желудка хеликобактером и у больных с острой кишечной инфекцией, вызванной ротавирусами. Существенные сдвиги в клеточно-фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета обусловливают развитие у обследованных детей тяжелых ассоциативных форм дисбактериоза кишечника. Расшифровка иммунных нарушений и дисбиотических сдвигов у наблюдаемых больных позволяет подобрать адекватную диету, эффективную пробиотическую и лекарственную терапию, что помогает добиться коррекции этих расстройств. 

    При ранних сроках колонизации хеликобактером слизистой оболочки желудка у детей дошкольного возраста, когда эндоскопическое исследование еще не выявляет визуально изменений слизистой, а уреазный тест при этом выпадает уже положительный, альтернативой тройной терапии можно считать активную пробиотическую терапию концентратами жидких пробиотиков. При этом эффективность эрадикационных воздействий пробиотиков практически сопоставима с традиционной тройной терапией, но при полном отсутствии побочных эффектов и осложнений при использовании антагонистических свойств лактосодержащих пробиотиков.
     При избыточном наполнении российского фармацевтического рынка различными вариантами пробиотиков педиатр, неонатолог, гастроэнтеролог должны иметь полноценные знания о достоинствах и недостатках препаратов данной группы. Выбор пробиотических средств должен базироваться не только на их финансовой стоимости, но и на способности избранного препарата в максимально короткие сроки дать оптимальный лечебный эффект и избежать при этом каких-либо побочных эффектов или осложнений.

 


Связь со специалистом